Syllabus
Klíčová slova:
Autismus, Aspergerův syndrom, poruchy autistického spektra, autistická triáda postižení, pervazivní vývojová porucha, screeningové dotazníky, psychologická diagnostika, vývojové škály 1. Uvedení do problematiky autismu
Historický vývoj
Poruchy autistického spektra jsou v našem prostředí celkově novým fenoménem, který je podrobněji zkoumán od počátku 90. let. V celosvětovém měřítku jde o problematiku starší, do popředí zájmu vstoupila zhruba v 60. letech minulého století. Historický vývoj přístupů k dané problematice pomáhá pochopit také vnímání této poruchy v současné době.
Porucha byla poprvé popsána ve 40. letech minulého století Leo Kannerem, který pracoval se skupinou 11 dětí s velmi specifickými projevy v chování. Neznamená to však, že by se vyskytla najednou, děti s podobným chováním byly popisovány v literatuře již dříve, nikdy však takto komplexně. Nezávisle na Kannerovi přišel o rok později s popisem podobných příznaků také vídeňský pediatr Hans Asperger. V případě jeho pacientů byly však klinické projevy mírnější a pacienti nevykazovali snížené intelektové pásmo.
Zařazení autismu do Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10)
Autismus jako porucha je řazen v rámci Mezinárodní klasifikace nemocí do skupiny pervazivních vývojových poruch. V první části kurzu se studenti stručně seznámí se základními termíny, které se týkají poruch autistického spektra, jeho členění a základními charakteristikami jednotlivých postižení. Předpokládáme, že se v rámci kurzů na Katedře speciální pedagogiky v průběhu bakalářského studia studenti již s klasifikací poruch autistického spektra setkali. Zaměříme se tedy na více na specifika jednotlivých poruch, která jsou rozhodující pro jejich diagnostiku a diferenciální diagnostiku.
Jak již bylo uvedeno, je podle Mezinárodní klasifikace nemocí autismus řazen mezi pervazivní vývojové poruchy (skupina F 84). Jedná se o poruchy všepronikající, tedy postihující všechny složky osobnosti dítěte. Do této kategorie patří následující poruchy:
- Dětský autismus
- Atypický autismus
- Aspergerův syndrom
- Jiná dezintegrační porucha v dětství
- Rettův syndrom
- Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby
- Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná 2. Charakteristické projevy poruchy, Autistická ?triáda? postižení
Autistická triáda postižení charakterizuje oblasti, ve kterých se objevují specifika dětí s autismem a na kterých jsou popisovány její projevy. Stejně tak i MKN10 a DSM IV uvádí pro vymezení spektra autistických poruch deficity v následujících 3 oblastech: 1) Komunikace
Lidi s poruchou autistického spektra lze také označit jako lidi s poruchou komunikace. Poruchy v dané oblasti se vyskytují ve verbální i neverbální složce. Řeč je narušena často ve všech svých složkách (expresivní složka řeči, prozódie, syntax, sémantika i pragmatika). Dá se říci, že i když je řeč na do určité míry vyvinuta, je přítomen deficit ve schopnosti jejího využití jako komunikačního nástroje. Typické jsou také abnormity ve vývoji řeči i zde můžeme najít typické projevy (například echolálie, chybné používání zájmen, neschopnost vyjádřit emoční stav). Handicap v neverbální složce řeči je patrný již v ranných stádiích vývoje dítěte. Jedním z nejčastějších projevů je deficit v deklarativním ukazování, které velmi často úplně chybí nebo se vyvíjí až mnohem později. Další narušení můžeme nalézt v oblasti mimiky, očního kontaktu, výrazu obličeje. 2) Sociální vztahy a sociální chování
U dětí s poruchou autistického spektra se setkáváme s potížemi v základních sociálních dovednostech.Tyto děti vykazují deficity ve schopnosti sdílení pozornosti, napodobování, je narušena sociální hra, schopnost navazovat sociální vztahy. Jak ale uvádí Thorová (2006), neznamená to, že pouze dítě, které není motivované k sociálnímu kontaktu a je osamělé, je autistické. Lorna Wingová (1996) popsala celkem 4 typy sociální interakce typické pro klienty s autismem: typ osamělý, typ pasivní, typ aktivní, ale zvláštní a typ formální. 3) Představivost, hra
Symbolické myšlení a představivost je další oblastí, která je u lidí s autismem velmi problematická. Setkáváme s narušenou schopností abstraktního myšlení, generalizace. Naopak velmi častá je charakteristická potřeba rituálů, repetetivního chování a stereotypií, které často nahrazují (zvláště v ranném věku) úplně hru. 3. rtismus jako ?vývojová porucha? (vývoj postižení a jeho projevů v jednotlivých věkových obdobích)
Poruchy rtismus ého spektra jsou, jak již bylo dokázáno mnoha výzkumy (např. Hrdlička, Komárek, 2004). Jedním z důležitých faktů, který je však často opomíjen, je skutečnost, že se jedná o poruchu vývojovou. To znamená, že v jednotlivých stádiím vývoje člověka se liší ve svých projevech, aniž bychom to mohli připisovat vlivu prostředí či přístupu k dítěti. Jak uvádí Thorová (2006), může být změna klinického obrazu v určitém věku jedním z faktorů komplikujících diagnostiku dítěte. Rozhodující je vývoj dítěte do 5 let věku, první projevy poruchy však můžeme zaznamenat již v období kolem prvního roku života dítěte a někteří autoři udávají možnost diagnostikovat rtismus kolem 18 měsíce (Baron-Cohen, 1992). Vývojové hledisko bude jedním z podrobně zpracovávaných témat tohoto kurzu, v níž se studenti podrobně seznámí s klinickým obrazem poruchy odpovídajícím jednotlivým věkovým obdobím. 4. Diagnostika autismu
Diagnostika autismu je poměrně složitá a vyžaduje klinickou zkušenost psychologa či psychiatra. Výhodou je interdisciplinární přístup, který umožňuje komplexní diagnózu včetně možných přidružených postižení (epilepsie, mentální retardace atd.). Upřednostňuje ho i nejrozšířenější program pro děti s autismem TEACCH (Schopler, Reichler, Lansingová, 1998) viz níže.
Screening jako nástroj včasné diagnostiky a jeho využití v poradenské práci
Screeningové nástroje jsou určeny pro depistáž dětí s autismem a Aspergerovým syndromem. Nejde o diagnostické metody, jejich účelem je zjistit riziko výskytu daného postižení u dítěte, případně slouží jako podklad pro diagnostiku. Některé z níže uvedených dotazníků jsou využívány již u dětí v ranném věku a mohou napomoci včasné diagnostice a intervenci. V našem prostředí se tyto dotazníky využívají často jen ve specializovaných pracovištích a centrech, ačkoli se často jedná o nástroje určené pro depistáž (např. CHAT), jejichž použití by bylo žádoucí i celoplošně v pedagogicko psychologických poradnách, u pediatrů, v poradenských centrech. Výčet nejčastěji používaných screeningových dotazníků a specializovaných diagnostických dotazníků zde neuvádíme, bude náplní seminářů, s některými z nich budou studenti pracovat v rámci seminárních prací.
Psychologické vyšetření a jeho struktura
Psychologické vyšetření dělíme na část určující autistickou symptomatiku dítěte a zjištění aktuálních schopností a dovedností dítěte.
První fáze vyšetření je zaměřena na zjištění vývoje dítěte a zjištění podrobné anamnézy na základě rozhovoru s rodiči, či strukturovaného rozhovoru (např. ADI-R,Lord, Lutter, 1994) nebo anamnestického dotazníku (např. DACH, Thorová, 2003).
Při další návštěvě psycholog obvykle nejprve sleduje dítě při volné činnosti, při čemž sledujeme jeho vztahován se k rodičům, chování v novém prostředí, manipulaci s dostupnými hračkami a předměty. Následuje řízená činnost, při níž zjišťujeme intelektové schopnosti dítěte, reakce v testové situaci, emoční reaktivitu dítěte atd.
V zahraniční literatuře se můžeme setkat i s komplexním vyšetřením dítěte trvajícím např. 14 dní, kdy je dítě přijato i s rodičem do zařízení nebo do zařízení denně dochází (Schopler, 1998).
Součástí vyšetření je i diferenciální diagnostika, která bude dalším z podrobně zpracovávaných témat kurzu.. 5. Volba vhodné intervence, speciálně pedagogická diagnostika a stanovení vhodné intervence (sestavení individuálně vzdělávacího plánu, vzdělávacího profilu)
Volba vhodné intervence by měla vycházet ze závěrů psychologického vyšetření, speciálně psychologického vyšetření, přání rodičů a možností dítěte. Dá se říci, že v současné době se nejlépe uplatňuje kombinace přístupů, kdy pracujeme s jednotlivými částmi různých přístupů podle potřeby klienta. V České republice je stále nejvyužívanějším přístupem TEACCH program, jehož autorem je Eric Schopler a jež vniknul v 60. letech minulého století v USA. Jeho základními principy jsou: individualizovaný přístup, strukturace času a prostředí, vizualizace, spolupráce s rodinou a práce s motivací. Jedná se o ucelenou metodologii od propracované diagnostiky schopností dítěte (tzv. psychoedukační profil), přes učební přístup až po práci s problémovým chováním a komunikační terapii. Jeho podstatu budeme podrobně analyzovat v rámci seminářů. Do dané problematiky spadají i níže navržená témata, která jsou pouze vyjmenována, ale která budou v přímé práci podrobně zpracována. Jsou to například:
Vývojové škály
Typy intervenčních přístupů v České republice a ve světě
Od diagno
Annotation
Diagnostics of autism is focusing on 3 basic themes. Introduction to Autistic Spectrum Disorders.
Diagnostic criteria, diagnostic process and intervention.