Abstrakt
Inhibitory protonové pumpy (IPP) i klopidogrel jsou velmi často užívaná léčiva, bohužel jejich současné podávání může vést k selhání protidestičkového účinku a k akutní aterotrombotické příhodě. Podstatou této lékové interakce je nedostatečná bioaktivace proléčiva - klopidogrelu - inhibicí klíčového isoenzymu CYP2C19 navozenou některými IPP.
Studie sledující destičkové funkce, zejména agregabilitu, dokládají výrazné dlouhodobé snížení účinku klopidogrelu na inhibici aktivace i agregace trombocytů při komedikaci s omeprazolem a lanzoprazolem, méně již při podávání pantoprazolu či esomeprazolu. V oblasti laboratorního testování primární hemostázy a dopadu inhibice bioaktivace klopidogrelu IPP jsou výsledky konzistentní.
Jinak je tomu však u studií sledujících prognostické ukazatele. Zde výsledky studií observačních, často analyzující velmi rizikovou populaci, dokládají výrazný nárůst koronárních příhod, metaanalýza téměř 60 tisíc nemocných dokládá vzestup o více než 50 %.
Analýzy randomizovaných studií, bohužel typu post hoc, nacházejí riziko výrazně nižší, výskyt akutních koronárních příhod stoupl při komedikaci nevýznamně, jen o 15 %. Nicméně souhrnné analýzy všech studií u více než 90 tisíc nemocných nacházejí zvýšení rizika koronárních příhod o 43 % a všech závažných kardiovaskulárních příhod o 25 %.
Při rozboru tohoto schizmatu se ukazuje, že randomizované studie byly prováděny na významně méně rizikové populaci (s ročním rizikem příhody pod 10 %). Byl-li sledován dopad komedikace klopidogrelu s IPP na nízko- a vysokorizikovou populaci kardiaků, pak se ukazuje, že zvýšení rizika výskytu závažné kardiovaskulární příhody (úmrtí, IM či iktus) se objevuje pouze u nemocných s rizikem příhody vyšším než 10 % ročně.
V praxi je možné se této lékové interakci vyhnout buď volbou jiného léčebného postupu než podáváním IPP, či možná podáváním pantoprazolu, esomeprazolu či optimálně rabeprazolu, volbou jiného blokátoru destičkových ADP receptorů, zejména prasugrelu, či zvýšením dávky klopidogrelu.