Abstrakt
Autorka podává přehled léčebných možností u atopické dermatitidy, vycházející ze zkušeností z USA. Zejména klasifikace kortikosteroidů je v Evropě jiná.
V české dermatologické literatuře se užívají termíny atopická dermatitida - atopický ekzém jako synonyma. Na rozdíl od termínu "ekzém", jenž je možné charakterizovat klinickým typickým obrazem, tj. výsevem shluku červených papul, vehikul a papulovezikul, má pojem "dermatitida" histopatologický podklad (superficiální dermatitidu se spongiózou a infiltrátem v koriu).
Základem léčby atopické dermatitidy/ekzému jsou emoliencia, neboť charakteristickým rysem kůže atopika je její suchost. Je otázkou, nakolik má být používání emoliencií "razantní", ale v každém případě jde o opakovanou aplikaci takového emoliencia, které nejlépe vyhovuje konkrétnímu pacientovi a které je aplikováno vícekrát denně (mnohdy vůbec nestačí dvakrát denně).
Dalším významným symptomem pacientů s atopickou dermatitidou je svědění, jenž je příčinou následných komplikací a doprovodných stesků (poruchy spánku, koncentrace, podrážděnost aj.). Autoři správně zmiňují, že používání nesedativních antihistaminik nemá u atopiků smysl, a navíc nebyla potvrzena domněnka, že preventivní podávání antihistaminik povede k redukci výskytu astmatu v pozdějším věku.
Nejdůležitější metodou snížení suchosti kůže a jejího svědění je proto správná aplikace emoliencií spolu s dodržováním dalších zásad péče o atopickou kůži: krátké sprchování, používání olejových přísad k mytí kůže, aplikace emoliencií po osprchování, ale i včasné osprchování poté, co se kůže zpotí. Atopika totiž kromě všeho uvedeného dráždí i vlastní pot (typicky to vidíme u školních dětí, které po hodině tělesné výchovy musí do konce vyučování vydržet v oblečení bez předchozího osprchování).
Za velmi potřebné považuji důležitou zmínku o tom, že alternativní metody léčby atopické dermatitidy, tolik populární u našich pacientů, nejsou prokazatelně účinné. (Dokonce se domnívám, že tabulka 2 by neměla chybět v ordinacích praktických a dětských lékařů!) Vlastní diferenční léčiva užívaná v terapii atopické dermatitidy zahrnují z lokálních preparátů kortikosteroidy a topické imunomodulátory. Kortikosteroidy užívané v Evropě, jsou klasifikovány pouze do čtyř tříd podle účinnosti, přitom je navíc kortikosteroid se slabou účinností označen jako třída 1., kortikosteroid s vysokou účinností jako třída 4. (přesně opačná je škála americká).
Protože některé kortikosteroidy nejsou v ČR registrovány nebo jsou v jiné lékové formě či množství nebo jsou známy pod jiným názvem, převzala redakce evropskou tabulku topických kortikosteroidů. Lze však souhlasit s obecnými principy léčby, zejména s tím, že jakýkoli kortikosteroid je vhodné aplikovat jen po dobu nezbytně nutnou a maximálně dvakrát denně (svým pacientům doporučuji aplikaci kortikosteroidů jen jednou denně, a to před spaním).
Strategie léčby kortikosteroidy patří do rukou dermatovenerologů, kteří by měli léčbu řídit a delegovat na praktické lékaře zejména v případě kortikosteroidů silně účinných (3. a 4. třídy). Důvodem je fakt, že dodnes vidíme v ordinacích dermatovenerologů pacienty léčené po dobu mnoha let topickými kortikosteroidy bez používání emoliencií a bez edukace nemocného týkající se např. čištění kůže.
Léčiva druhé volby - topická imunomodulancia, představují novou, moderní cestu v léčbě chronických kožních nemocí, včetně atopické dermatitidy. Právě u atopiků je třeba často ošetřovat po dlouhou dobu stejné plochy kůže včetně obličeje, kde používání kortikosteroidů je vzhledem k atrofii kůže nebezpečné.
Alternativou, která si jen pomalu hledá své místo v terapeutických schématech, jsou pimecrolimus a tacrolimus. Oba preparáty mají své místo v léčbě atopické dermatitidy - pimecrolimus je krém určený pro léčbu mírného a středně těžkého ekzému u dětí starších dvou let, tacrolimus v 1% koncentraci v masti je indikován v léčbě středně těžké a těžké atopické dermatitidy u dětí nad 16 let a u dospělých.
Tzn. že tyto preparáty si nekonkurují, ale doplňují se (tato situace je dána tím, že v ČR není k dispozici tacrolimus v 0,3% koncentraci určený pro děti od dvou let věku). Léčím-li atopický ekzém, jsou první volbou emoliencia a kortikosteroidy.
V případě nedostatečného účinku nebo netolerance a zejména při léčbě tenké kůže (obličej, krk), je lékem druhé volby buď pimecrolimus (děti 2-18 let) u mírného ekzému, nebo tacrolimus (děti od 16 let a dospělí) u těžkého ekzému. Podobně nereaguje-li pacient dostatečně na léčbu pimecrolimem, přecházím na léčbu tacrolimem.
Topické imunomodulátory mohou mnohdy také substituovat systémové podání imunosupresiv. Na rozdíl od autorky článku užíváme nejen kortikosteroidy celkově (ty pouze velmi výjimečně), ale máme dobré zkušenosti s cysklosporinem (Sandimun Neoral, Consupren), a to nejen u dospělých, ale též u dětí.
Doplňkem léčby atopického ekzému nejsou jen zmíněné metody fototerapie - UVB se užívá dnes zřídka, je postupně nahrazována tzv. úzkopásmovým UVB zářením (311 nm), PUVA chemofototerapie má více nežádoucích účinků, takže se od ní ustupuje, naopak má své místo tzv. UVA1 fototerapie (pozn.: v ČR zatím, myslím, není tento zářič k dispozici).