Abstrakt
Je zřejmé, že provedení resekčního výkonu R0 u nemocného s duktálním adenokarcinomem pankreatu, ve spojení s adjuvantní chemoterapií, signifikantně prodlouží život nemocnému. Náhled na některé aspekty resekce a lymfadenektomie se celosvětově liší.
Především se často mluví o adekvátní onkologické radikalitě výkonu. Touto otázkou se zabývala a zabývá celá řada chirurgů v průběhu posledních dvou desetiletí, kdy se resekční výkony staly pro pacienty poměrně bezpečnými, protože se podařilo výrazně snížit perioperační letalitu.
Radikalita výkonu se posuzuje především ve vztahu k rozsahu lymfadenektomie, včetně eventuálního odstranění okolní tkáně, části cév nevyjímaje. Nicméně zvýšení procenta resekability u nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu ještě neznamená zvýšení radikality.
Důvodů, proč v současné době není zvýšená radikalita sledována zvýšeným přežíváním, je u duktálního karcinomu slinivky několik a spočívají především v biologické povaze nádoru. U tohoto tumoru je prokázáno perineurální šíření.
Odstranění nádoru a lymfatické drenáže tak u pokročilého karcinomu slinivky nelze jednoznačně ztotožnit s výkonem radikálním. U 43-72 % nemocných lze nalézt maligní buňky v nervových pleteních a to i u nemocných ve skupinách UICC I a II.
Do stejné kategorie problému zapadá skutečnost, že negativita N1 uzlin u duktálního karcinomu pankreatu prokázána rutinními vyšetřovacími postupy neznamená u minimálně 30 % operovaných negativitu N1-3 uzlin. Ani velikost nádoru do 2 cm není zárukou: u třetiny nemocných je pozorováno postižení lymfatických uzlin.
Ostatně pomocí metody RT - PTC lze nalézt mikrometastázy v játrech u 13 ze 17 radikálně operovaných. Není účelem této úvahy posuzovat možnosti standardního či rozšířeného výkonu - viz článek v tomto čísle časopisu.
Cílem je zdůraznit význam průběžně stanovovaného stagingu onemocnění. V souladu s jinými autory považuji za zásadní především stanovení předoperačního stagingu.
Umožňuje ho vedle kontrastního CT endoskopická ultrasonografie s tenkojehlovou aspirační biopsií - EUS s FNAB. Právě na jeho základě by multioborový tým měl rozhodnout o strategii léčby.
Přesnost současných zobrazovacích technik (kontrastní CT vyšetření, resp. endo-ultrasonografické vyšetření) při diagnostice karcinomu pankreatu dosahuje v závislosti na velikosti ložiska tumoru 73-97 % s predikcí resekability 83, resp. 91 %. Z toho plyne občasné překvapení chirurga způsobené větší pokročilostí onemocnění, kterou zjistí až při operaci.
Hovoříme proto o významu peroperačního stagingu. Definitivní staging onemocnění je stanoven po zhodnocení resekátu a uzlin patologem, pomůže na základě zhodnocení radikality rozhodnout o eventuálním podání adjuvantní terapie a stanovit velmi pravděpodobnou prognózu onemocnění.
Nicméně definitivní staging je podmínkou nejen pro správné nastavení adjuvantní chemoterapie, ale i pro odhad prospekce života. Podle připraveného standardu péče by jeho stanovení mělo být podmínkou ukončení léčby na chirurgickém pracovišti a vykázání nákladů plátcům zdravotní péče.
Je podmínkou kvalifikovaného předání pacienta do péče onkologům. Nelze než souhlasit s názorem, že tyto výkony by měly být prováděny na specializovaných pracovištích, kde se problematikou léčby onemocnění pankreatu zabývají soustavně, kde provedení resekce není nahodilým výkonem a kde indikace k chirurgickému výkonu je podložena stanovením předoperačního stagingu, kde je stanoven i staging pooperační a definitivní.
Jen tak je možné zajistit co největší benefit pro pacienty a udržet optimální náklady na léčbu těchto nemocných