Neurobiologie závislosti u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí léčených opioidy a možnosti screeningových metod
Abstrakt
Chronická bolest je v současné době závažným společenským a zdravotním problémem. Důležitou variantou pro léčbu chronické bolesti je farmakoterapie opioidy.
Jejich dlouhodobá aplikace může přinášet řadu specifických komplikací. Léčebná odezva na opioidy je u chronické nenádorové bolesti totiž odlišná, než je tomu u nádorové bolesti.
Klinická zkušenost ukazuje, že překročení středních dávek opioidů již nepřispívá ke zlepšení kvality analgezie, ale spíše zvýrazňuje fyzickou závislost a toleranci. Závislost se může u některých pacientů užívajících opioidy stát dominantním klinickým problémem, společně s kognitivními, behaviorálními a emočními potížemi a komplikovat compliance.
Závislost na opioidech je zdrojem ohrožení veřejného zdraví, které souvisí s výrazným rizikem předávkování, nebezpečnou interakcí léků a dalšími nepříznivými sociálními, právními a adaptivními důsledky spojených se závislostí na jakýchkoliv psychoaktivních látkách. Ačkoli se rozšíření zneužívání opioidů např. v populaci USA za posledních dvacet let více než třikrát zvýšilo, není v současnosti jasné, do jaké míry je tento nárůst dán rozdílem mezi jedinci, kteří užívají nebo neužívají opioidy na předpis.
Dostupné statistiky totiž nepřesně rozlišují závislé na opioidech, kteří trpí chronickou bolestí, od těch, kteří jí netrpí, což je důležitý rozdíl se závažnými klinickými důsledky. V léčbě chronické bolesti se objevují silné obavy ze závislosti na opioidech u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí někdy až ve formě fobie z opioidů (opioidfobie).
Současné práce na toto téma čerpají z neuro-psycho-farmakologických výzkumů a za tímto účelem se snaží vytvořit pojmový rámec vyvolávají k závislosti u pacientů trpících chronickou bolestí. Návykové užívání opioidů je chápáno jako výsledek cyklu, který začíná u chronické bolesti a negativních emocí a který je zesílen opioid-dopaminovou interakcí vedoucí k pozornostní hypervigilanci vůči bolesti a podnětům spojeným s léky, dysfunkčnímu propojení mezi kognitivními kontrolními sítěmi v mozku a alostatické dysregulaci systémů, které reagují na stres a odměnu.
Zneužívání opioidů je u pacientů s chronickou bolestí běžné a včasné rozpoznání rizika závislosti může umožnit lékaři nabídnout pacientovi určitou úroveň jejího monitorování, v první řadě k zabránění vzniku nebo ke snížení aberantního závislého chování. V tomto článku chceme popsat závislost na opioidech a jejich zneužívání, které se mohou cyskytnout v léčbě, a uvést přehled jejich hodnocení, které by mohlo být efektivní ke zlepšení compliance u pacientů užívajících opioidy na předpis.
Mnoho pacientů s chronickou nenádorovou bolestí trpí signifikantní zdravotní, psychiatrickou a závislostní komorbiditou, která může ovlivňovat léčebná rozhodnutí a jejich komprehenzivní hodnocení. Proto je nezbytné, aby hodnocení pacienta zahrnovalo detailní anamnézu včetně aspektů fyzického a duševního zdraví.
Ačkoliv dosud neexistuje "zlatý standard" pro měření rizika zneužívání a závislosti na opioidech, ukázalo se, že mnoho validovaných metod je užitečných. Minimalizovat aberantní závislé chování a zlepšit pacientovu spolupráci při léčbě opioidy pomohou také pravidelný močový screening a multimodální psychoterapie.
Jako potenciálně efektivní přístup k narušení sestupné spirály závislosti a usnadnění léčby chronické nenádorové bolesti a závislosti je proto zde popsán nejen screeningový model zjišťování závislosti, ale i některé multimodální terapeutické přístupy. Cílem tohoto článku je jednak popsat, jak opioidy interagují s kognitivními, afektivními a psychologickými faktory, které se podílejí na chronické bolesti, a dále chování spojené se závislostí.
Nakonec krátce popsat klinické důsledky tohoto modelu pro psychoterapeutickou léčbu pacientů s chronickou nenádorovou bolestí.