Abstrakt
U pacientů s kritickou končetinovou ischémií a nehojícími se defekty měkkých tkání ischemické etiologie je revaskularizace pomocí bypassu často poslední možností, jak se vyhnout amputaci. Průchodnost infrainguniálních cévních rekonstrukcí lze ovlivnit řadou faktorů již při jejich provádění s ohledem na optimalizaci jejich geometrie stran parametrů ovlivňující průtok anastomózou.
V naší práci jsme prozkoumali řadu aspektů ovlivňující průchodnost infrainguinálních tepenných rekonstrukcí jak v in-vitro pokusu pomocí simulace, tak i v klinických studiích, které vycházely z retrospektivního hodnocení dat operovaných pacientů. V in vitro modelu distální end-to-side anastomózy jsme prokázali, že pokud je šíře bypassu menší než průměr cílové tepny, dochází k hemodynamickým změnám, u nichž byla prokázána souvislost s rozvojem intimální hyperplázie, která je nejčastější příčinou selhání rekonstrukce v prvním až druhém roce po operaci.
Jedná se zejména o rozsah pohybu stagnačního bodu na dně anastomózy a zvětšení oblastí turbulentního, ale i zpomaleného proudění a stagnace. Tyto změny jsme charakterizovali pomocí smykového napětí a dalších odvozených parametrů.
Charakter proudění se přibližuje laminárnímu, pokud je vnitřní průměr bypassu stejný nebo mírně větší než je kalibr cílové tepny. Podobný efekt má i snížení úhlu anastomózy.
Na souboru pacientů, u kterých byl proveden distální femoropopliteální bypass, jsme prokázali lepší primární a asistovanou průchodnost v prvních 20 měsících po operaci, pokud byl bypass veden dorzálně za kolenem paralelně s nervově-cévním svazkem v porovnání s uložením bypassu na mediální straně kolene. Domníváme se proto, že ačkoliv je tunelizace graftu interkondylárně technicky náročnější a více náchylná ke vzniku technické chyby (např. riziko poranění venózních plexů), tak by měla být preferována.
Jedním z vysvětlení pro lepší průchodnost je fakt, že pokud bypass probíhá interkondylárně, probíhá i paralelně s a. poplitea a anastomózu lze konstruovat pod menším úhlem na rozdíl od mediálního průběhu, kdy bypass přichází k a. poplitea z větší vzdálenosti. V další části práce jsme porovnali jednoduchý a větvený krurální bypass.
Náš předpoklad zlepšení průchodnosti bypassu a záchrany končetiny tím, že zvětšíme výtokovou oblast a tím i tok společnou částí bypassu, která tvoří jeho nejdelší část, se neprokázal. Ačkoliv vytvořením postranního raménka zvětšíme výtokovou oblast a tím i průtok společnou částí bypassu, je tato výhoda nejspíše mitigována přítomností další anastomózy.
Ukázali jsme, že lepší průchodnost u jednoduchých (nevětvených) bypassů dosahujeme při jejich napojení na a. tibialis posterior nebo na a. fibularis.