Abstrakt
ÚČEL STUDIE Transpozice zadního holenního svalu tibialis /MTP) patří mezi metody obnovy dorziflexe u pacientů s obrnou peronálního nervu. I když se tato metoda běžně používá, stále se setkáváme s anatomickými odchylkami, které nás nutí k úpravě zavedených postupů. Účelem této studie je zhodnotit funkční výsledky operovaných pacientů a na základě klinických zkušeností definovat anatomické příčiny, které brání pou žití standardní transpoziční techniky, pomocí přípravy kadaverů.
MATERIÁL A ZPŮSOBY Klinická skupina zahrnuje 21 pacientů (15 mužů, 6 žen) s průměrným věkem 34,2 let a s běžnou obrnou peronálního nervu potvrzenou EMG. U 20 pacientů byla provedena transpozice šlachy MTP přes interosseózní membránu nohy.
U jednoho pacienta byla šlacha transponována ventrálně k distálnímu konci holenní kosti a fixována v laterální klínovité kosti v důsledku extrémně úzkého prostoru interosseózní membrány nohy distálně mezi kostmi dolních končetin. U 18 pacientů byla šlacha fixována osteosuturou na bázi 3. metatarzální kosti, u tří pacientů na laterální klínovou kost.
Výsledky byly hodnoceny 6 měsíců po chirurgickém zákroku, kdy byl rozsah pohybu aktivní kotníkové dorziflexe (DF) větší než 5 považován za vynikající výsledek, aktivní poloha při 90 stupních až do DF méně než 5 za uspokojivý výsledek a jakákoli poloha plantigradu jako špatný výsledek. Anatomická studie zahrnovala 20 konců fixovaných formalinem (10 mrtvol, 5 mužů a 5 žen s průměrným věkem 71,3 let).
Byla změřena délka jednotlivých částí MTPa byly vyhodnoceny variace svalového připojení. Měření bylo ukončeno simulací chirurgického zákroku.
VÝSLEDKY Při hodnocení klinické skupiny byl zaznamenán vynikající výsledek u 12 pacientů (57%), uspokojivý výsledek u 8 pacientů (38%) a špatný výsledek u jednoho pacienta (5%). Při hodnocení anatomické skupiny bylo pozorováno rozdělení připojovací části šlachy na tři hlavní proužky.
Ve všech vzorcích byl zaznamenán nejhrubší střední pás připevněný k tuberozitě navikulární kosti a střední klínové kosti. Tenčí boční pás (pocházející ze šlachy v 90% vzorků) byl připevněn k střední a laterální klínové kosti, kubické kosti, metatarzálních kostí II-V a navíc roste do začátku svalu flexor hallucis brevis.
V jednom vzorku chyběl třetí pruh šlachy připevněné k sustentaculum tali, plantární kalcaneonavikulární vaz a fibrocartilago navicularis (5%). Když byl simulován průchod šlachy meziprostorovým prostorem mezi kostmi dolních končetin, aby šlacha procházela ve směru plánované trakce, ve dvou vzorcích (10%) nebylo možné protažení v důsledku silnější šlachy než mezikostní prostor.
U dvou vzorků (10%) to nebyla šlacha, ale již svalnaté břicho, které prošlo daným prostorem. DISKUSE V naší skupině bylo 95% funkčních výsledků vynikajících nebo uspokojivých. Špatný výsledek byl hlášen u jednoho pacienta, u kterého nebylo vyšetření EMG provedeno jako standardní postup a u kterého nebyla svalová síla dostatečná k dosažení úplné dorsiflexe kotníku.
Anatomická studie ukazuje, že úzký prostor mezi kostmi dolních končetin může bránit protažení šlachy, což lze řešit intraoperativně transponováním šlachy ventrálně na holenní kosti. Studie odhaluje, že šlacha nezbytná k transpozici může být prodloužena proužky šlachy připevněnými k podkladu chodidla.
ZÁVĚRY Znalost anatomických podmínek nám může pomoci lépe zvládat případné komplikace intraoperativně.