Abstrakt
Inhibitory protonové pumpy (IPP) jsou jednou z nejčastěji užívaných lékových skupin, v dospělé populaci je jimi chronicky léčeno více než 10 % nemocných, často nemocných starších s vysokým rizikem cévního či renálního postižení. Vedle nezpochybnitelného efektu v léčbě a v profylaxi gastroduodenálních onemocnění, se IPP prosadily v kombinaci s antitrombotickou léčbou s cílem snížit krvácení do trávicího traktu.
V obou těchto indikacích se jedná o chronickou léčbu, často po dobu více let. Lékové regulační agentury (EMA či FDA) před neodůvodněným chronickým užíváním IPP varují, upozorňují na řadu závažných nežádoucích účinků.
Nicméně chronické podávání IPP je běžnou praxí. Je tedy na čase zhodnotit přínos a riziko této důležité lékové skupiny.
Předně je nutno uvést, že IPP nepůsobí pouze na úrovni klasické žaludeční protonové pumpy (H+/K+ ATPázy), ale že blokují aktivitu též sesterské vakuolární protonové pumpy (V-H+-ATPázy) v řadě dalších orgánů, resp. organel, konkrétně lysozomů všech somatických buněk. Podobně IPP blokují aktivitu řady transportérů a metabolických enzymů.
Působení na této úrovni pravděpodobně gastroenterologa překvapí. V indikaci léčby a prevence vředové či refluxní choroby není o přínosu IPP pochyb.
Jaké jsou však doklady o snížení rizika gastriontestinálního krvácení při antitrombotické léčbě? V této oblasti máme data na úrovni observačních studií, pokles rizika krvácení asi o třetinu je významný. Nicméně při relativně nízkém výskytu krvácení do trávicího traktu je absolutní pokles rizika malý, pohybuje se na úrovni 0,3 %.
Pozorovaná hodnota number need to treat se pohybuje kolem 250, tedy na každých 250 léčených IPP zabráníme jednomu krvácení (zpravidla nikoli kritickému). Na straně druhé se stále častěji objevují práce, které nacházejí při chronické léčbě IPP vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod, renálního selhání, astma bronchiale i nervového a smyslového postižení.
Toto riziko je doloženo nejen při srovnání aplikace IPP proti stavu bez jejich podávání, tak i při léčbě IPP proti užití blokátorů H2 receptorů. Tedy i v situaci, kdy obě srovnávané skupiny mají podobné postižení trávicího traktu.
V populaci s vysokým kardiovaskulárním rizikem, tj. v typické populaci, kdy k antitrombotické léčbě IPP v rámci komedikace přidáváme, je riziko významné. Hodnota number need to harm se pohybuje kolem 50.
Tedy riziko převažuje nad přínosem.