Transplantace kmenových buněk krvetvorby u dětí s Fanconiho anémií po selhání krvetvorby v České republice a na Slovensku (2005-2016)
Abstrakt
Cíl studie: Cílem práce bylo zhodnotit současný přístup k dětským pacientům s Fanconiho anémií a selháním krvetvorby z pohledu indikace k transplantaci kmenových buněk krvetvorby. Fanconiho anémie (FA) je vzácný geneticky a klinicky heterogenní syndrom s významně zvýšenou predispozicí k rozvoji selhání kostní dřeně nebo malignity (leuk émie, solidní nádory).
FA je charakterizována přítomností somatických anomálií, které se vyskytují u přibližně 75-80 % postižených jedinců a zahrnují jeden nebo více z následujících stavů: malý vzrůst, abnormální pigmentace kůže, malformace skeletu horních či dolních končetin, mikrocefalie a anomálie zrakového a močopohlavního ústrojí. Kumulativní riziko rozvoje selhání krvetvorby je 50 %.
Progresivní selhání krvetvorby se typicky projevuje v první dekádě věku, často zpočátku s trombocytopenií nebo leukopenií. Leukémie a karcinomy se objevují již ve věku cca 16 let.
Diagnóza FA je stanovena na základě funkčního testu zvýšené fragility chromosomů bez stimulace či po stimulaci lymfocytů diepoxybutanem (DEB) nebo mitomycinem C (MMC). Diagnóza je potvrzena průkazem mutace některého z genů Fanconiho komplexu.
Metody: Náš soubor zahrnuje 13 dětí (7 chlapců a 6 dívek) diagnostikovaných s FA ve věku 0-11,4 let (medián 5,8) v období 2005-2016. Prvními příznaky byla přítomnost nápadných vrozených vývojových anomálií (n = 4) nebo cytopenie (n = 9).
Genetické vyšetření potvrdilo mutace genů ve skupině FANCA u osmi, FANCG u tří, FANCD2 u jednoho, u jednoho retrospektivní vyšetření probíhá. Indikací k transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT) bylo selhání krvetvorby diagnostikované v mediánu věku 6,4 roku (3,2-11,4).
HSCT proběhla ve věku 4,6-15,1 let (medián 8,3). Zdrojem kmenových buněk byla kostní dřeň (n = 8), periferní kmenové buňky (n = 3) nebo pupečníková krev (n = 2) HLA identického nepříbuzného dárce (n = 11) nebo zdravého HLA identického sourozence (n = 2).
Výsledky: U všech pacientů došlo po HSCT ke stabilnímu přihojení krvetvorby. Nedostatečná rekonstituce imunity byla příčinou úmrtí dvou pacientů, kteří zemřeli na CMV pneumonii 2,5 a 13 měsíců po transplantaci.
U dalších dvou pacientů jsme diagnostikovali karcinom 7 a 10 let po transplantaci (u obou ve věku15 let). Věk jedenácti žijících pacientů v době posledního sledování je 12,1-24,4 let (medián 19,4).
V mediánu sledování 10 let žije celkem 11/13 pacientů (OS 84,6 %) 4,8-15,2 let po transplantaci. Závěry: HSCT je u pacientů s FA náročný léčebný zákrok.
Při zohlednění biologie nemoci v přípravném režimu a soustředění pacientů do center s velkou transplantační zkušeností ale dosahuje velmi dobrých výsledků. Léčí selhání kostní dřeně a je prevencí vzniku krevních malignit.
Indikaci je potřeba pečlivě vážit, protože HSCT je významná zátěž pro organismus a spekuluje se o tom, zda její provedení později nevede k dalšímu zvýšení rizika rozvoje nehematologických malignit. U indikovaných pacientů ale HSCT vede k významnému prodloužení života.
Celoživotní multidisciplinární dispenzarizace všech pacientů s FA je nezbytná pro včasný záchyt selhání krvetvorby či maligního onemocnění. Preventivní opatření zahrnují minimalizaci radiační zátěže a styku se škodlivými látkami (včetně kouření).
Za účelem snížení rizika gynekologického karcinomu u žen a rakoviny ústní dutiny u všech jedinců se doporučuje očkování proti lidskému papilomaviru (HPV).