Abstrakt
Úvod: Zdravotní péče je inherentně spojena s rizikem poškození zdraví pacientů. Především pochybení spojené s farma koterapií je častým typem hlášených nežádoucích událostí.
Analýzou kořenových příčin medikačních chyb lze navrhnout efektivní preventivně nápravná opatření snižující pravděpodobnost jejich výskytu. Cílem studie bylo identifikovat důvody pochybení při podávání léčiv sestrami, popsat bariéry v jejich hlášení a přinést odhadovaný počet skutečně nahlášených pochybení.
Metodika: Design empirického šetření byl založen na kvantitativní metodě, prostřednictvím standardizovaného dotaz níku Medication Administration Error Survey (MAE survey). Výzkumné studie se zúčastnilo 112 sester ze čtyř nemocnic Jihočeského kraje.
Výsledky: Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost pochybení při podávání léčiv sestrami, patří podobnost názvů (3,7 +- 1,3) a balení léků (3,9 +- 1,5), časté změny medikací (3,2 +- 1,5), nečitelnost (3,1 +- 1,6) a nejasnost lékařských záznamů (2,6 +- 1,5). Jen část těchto pochybení je sestrami nahlášeno (16 % až 21 %).
Důvodem nízké motivace sester hlásit pochybení při podávání léčiv je strach z obviňování za zhoršení zdravotního stavu pacienta (3,3 +- 1,7), strach z reakce lékaře na medikační pochybení (2,6 +- 1,4) nebo represivní odpověď vedení nemocnice na hlášení pochybení (2,9 +- 1,5). Závěr: Mezi opatření snižující pravděpodobnost výskytu pochybení při podávání léčiv sestrami patří budování netrestajícího systému hlášení nežádoucích událostí, zavedení elektronické preskripce léčiv, podpora otevřené týmové komunikace, zapojení klinických farmaceutů do procesu farmakoterapie a pravidelné komplexní školení o šetřovatelského personálu.